Negativa de cobertura por plano de saúde
O plano negou um exame, remédio, cirurgia ou internação? Você pode ter direito ao tratamento. A gente avalia o seu caso.
Quando o plano de saúde se recusa a pagar um tratamento que o médico pediu, isso se chama negativa de cobertura. Muitas vezes essa recusa não é válida.
Quando a negativa costuma ser indevida
- O tratamento foi pedido pelo seu médico e o plano nega dizendo que não é necessário.
- O plano nega porque o procedimento não está na lista da ANS.
- O plano demora demais para autorizar um caso urgente.
Em muitos desses casos, é possível pedir à Justiça uma decisão rápida (chamada de tutela de urgência) para o plano liberar o tratamento.
Situações que atendemos
- Negativa de medicamentos
- Negativa de procedimento e cirurgia
- Negativa de cobertura de stents, válvulas e próteses
- Negativa de terapias para TEA (autismo)
- Internação emergencial em prazo de carência
- Negativa de Home Care
- Cancelamento indevido pelo plano de saúde
- Reembolso de despesas médicas
O que diz a Justiça
STJ · Lei 14.454/2022
A lista de procedimentos da ANS é exemplificativa: o plano não pode negar um tratamento só porque ele não está na lista, desde que cumpridos os requisitos legais.
Perguntas frequentes
O plano negou meu tratamento. O que eu faço?
Guarde a negativa por escrito (carta, e-mail ou print) e o pedido do seu médico. Com esses documentos, dá para avaliar se a recusa é indevida.
Em casos urgentes, é possível pedir à Justiça uma decisão rápida para o plano liberar o tratamento em poucos dias. Fale com a gente no WhatsApp que analisamos o seu caso.
Quanto tempo a Justiça leva para decidir?
Quando o caso é urgente, é possível pedir uma decisão rápida da Justiça (chamada de tutela de urgência). Em muitos casos, ela sai em poucos dias, antes do fim do processo.
O plano pode negar só porque o tratamento não está na lista da ANS?
Em regra, não. A lista da ANS é um exemplo do mínimo que o plano deve cobrir, e não uma lista fechada. Pela Lei 14.454/2022, o plano pode ser obrigado a cobrir tratamentos fora da lista quando houver indicação médica e comprovação de eficácia.
O plano está demorando para autorizar. Existe um prazo?
Sim. A ANS define prazos máximos para o plano responder, que mudam conforme o tipo de atendimento. Quando o plano passa desse prazo, a demora pode ser tratada como uma negativa.
Guarde os protocolos e as datas dos pedidos. Em caso urgente, fale com a gente no WhatsApp.
O plano negou um remédio caro ou importado. Tenho como conseguir?
Em muitos casos, sim. Quando o médico indica o remédio e existe comprovação de que ele funciona para o seu problema, a negativa pode ser revertida na Justiça.
Tenha em mãos a receita, o relatório do médico e o documento da negativa.