Quebra de carência indevida do plano de saúde

Carência é o tempo de espera entre contratar o plano de saúde e poder usar alguns atendimentos. Ela é permitida por lei — mas tem limites claros, e o plano não pode usá-la como desculpa para negar atendimento em várias situações. Quando isso acontece, a negativa é indevida e pode ser revertida.

Os prazos máximos de carência (definidos por lei)

A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) fixa os tempos máximos de espera:

• 24 horas para urgência e emergência;
• 300 dias para partos;
• 180 dias para os demais procedimentos;
• até 24 meses, apenas para uma doença que você já tinha ao contratar (a chamada doença preexistente).

Nenhuma carência pode ser maior do que esses limites.

Urgência e emergência: a espera é de no máximo 24 horas

Esse é o ponto mais importante. Em caso de urgência ou emergência — risco à vida ou sofrimento intenso —, o plano só pode exigir 24 horas de carência, contadas da contratação. Negar atendimento urgente alegando uma carência maior é abusivo (entendimento já firmado pelo STJ, na Súmula 597). Fique atento a um truque comum: alguns planos tentam limitar o atendimento de urgência a "12 horas" e recusar a internação necessária — essa limitação só vale para planos exclusivamente ambulatoriais, e recusar a internação de quem precisa costuma ser indevido.

Não importa se seu plano é Unimed, Bradesco Saúde, SulAmérica, Amil, Hapvida, NotreDame Intermédica, MedSênior, UsiSaúde, MedGold, Select, Premium Saúde ou Ampla Saúde.

Doença preexistente: quando o plano NÃO pode usar isso contra você

O plano só pode aplicar a carência de até 24 meses para cirurgias e procedimentos de alta complexidade ligados a uma doença que você já sabia ao contratar. Ou seja, não pode ser aplicada doença preexistente se não havia o diagnóstico e você não tinha ciência dele. E existe uma proteção adicional importante: se o plano não exigiu exame médico na hora da contratação, ele não pode negar depois dizendo que a doença já existia — a menos que prove que você agiu de má-fé (escondeu a doença de propósito). Esse é o entendimento da Súmula 609 do STJ.

Você pode levar a carência já cumprida para outro plano (portabilidade)

Se você quer trocar de plano, em muitos casos não precisa começar a carência do zero: existe a portabilidade de carências, que permite migrar aproveitando o tempo já cumprido, desde que atendidos alguns requisitos. Se o plano novo exige carência indevidamente nessa situação, isso pode ser questionado.

"Plano sem carência" ou promessa de redução

Se o plano foi vendido com promessa de isenção ou redução de carência — comum em campanhas e migrações — e depois o atendimento é negado mesmo assim, essa recusa também costuma ser indevida: a promessa feita na contratação vale.

O que é possível fazer

Se o seu plano negou um atendimento alegando carência, vale analisar o caso de perto. Em muitas situações é possível reverter a negativa, inclusive com pedido de urgência à Justiça quando há risco à saúde e o tempo é curto.