Ajovy (fremanezumabe) pelo plano de saúde: o convênio é obrigado a cobrir o tratamento para enxaqueca?

Ajovy (fremanezumabe) pelo plano de saúde: o convênio é obrigado a cobrir o tratamento para enxaqueca?

A enxaqueca pode parecer, para quem vê de fora, apenas uma dor de cabeça forte. Para quem convive com crises frequentes, a realidade é outra. A dor interrompe o trabalho, atrapalha o sono, afasta o paciente da família, limita a rotina e, muitas vezes, obriga o uso repetido de medicamentos de alívio que nem sempre funcionam.

Quando a enxaqueca se torna frequente ou incapacitante, o neurologista pode indicar tratamentos preventivos mais modernos, como o Ajovy, medicamento cujo princípio ativo é o fremanezumabe. O problema é que, por se tratar de uma medicação de alto custo, muitos pacientes recebem negativa do plano de saúde justamente no momento em que mais precisam iniciar ou manter o tratamento.

Se o seu médico prescreveu Ajovy e o plano recusou a cobertura, essa negativa precisa ser analisada com cuidado. Em muitos casos, a recusa pode ser considerada abusiva, especialmente quando existe prescrição médica fundamentada, relatório clínico detalhado, indicação em bula e histórico de falha, intolerância ou contraindicação a tratamentos anteriores.

O Backer Faquim Advogados, escritório com sede em Belo Horizonte e atuação nacional, já atuou em mais de um caso envolvendo medicamentos de alto custo, inclusive situações em que o paciente precisava discutir judicialmente a cobertura de tratamento prescrito pelo médico.

Para que serve o Ajovy?

Ajovy é o nome comercial do fremanezumabe, um medicamento injetável indicado para o tratamento preventivo da enxaqueca em adultos com pelo menos quatro dias de enxaqueca por mês. Essa indicação consta na bula do medicamento.

Isso significa que o Ajovy não é usado para cortar uma crise que já começou. Ele não funciona como um analgésico comum ou um remédio de pronto alívio. Sua finalidade é preventiva: reduzir a frequência, a intensidade e o impacto das crises ao longo do tempo.

Na prática, o medicamento costuma ser indicado para pacientes que sofrem com crises recorrentes, já tentaram outros tratamentos e continuam com prejuízo relevante na rotina. A decisão, porém, deve sempre ser feita pelo médico, geralmente neurologista ou especialista em cefaleia.

Como o Ajovy age na enxaqueca?

O fremanezumabe é um anticorpo monoclonal que atua sobre o CGRP, uma substância envolvida nos mecanismos da enxaqueca. De forma simples, o medicamento tenta bloquear uma das vias relacionadas à dor e à repetição das crises.

A própria ANS analisou o fremanezumabe como tecnologia voltada ao tratamento preventivo de enxaqueca em adultos com pelo menos quatro dias de enxaqueca por mês, refratários a três tratamentos prévios.

Essa informação é importante porque mostra que o Ajovy não é uma escolha aleatória. Trata-se de medicamento específico para prevenção da enxaqueca, com indicação médica direcionada para pacientes que não tiveram resposta adequada a alternativas anteriores.

Ajovy é mensal ou trimestral?

A bula do Ajovy prevê duas formas de uso. O médico pode prescrever 225 mg uma vez ao mês ou 675 mg a cada três meses, com três aplicações consecutivas de 225 mg no mesmo dia. A escolha entre o esquema mensal e o trimestral depende da avaliação médica e da situação clínica do paciente.

A aplicação é subcutânea, ou seja, feita abaixo da pele. A própria bula informa que o medicamento pode ser administrado por profissional de saúde, paciente ou cuidador, desde que haja treinamento adequado.

Quanto tempo o Ajovy leva para fazer efeito?

Cada organismo responde de uma forma, mas os estudos descritos em bula apontam que o efeito foi observado já no primeiro mês e se manteve durante o período de tratamento. A bula também orienta que o benefício seja avaliado após aproximadamente três meses do início do uso.

Por isso, é comum que o médico acompanhe a evolução do paciente por meio da redução dos dias de crise, diminuição do uso de medicamentos de resgate, melhora funcional e redução do impacto da enxaqueca na vida diária.

O plano de saúde cobre Ajovy?

Essa é a principal dúvida de quem recebe a prescrição. Muitos planos de saúde negam o Ajovy alegando que o medicamento não está no Rol da ANS, que seria de uso domiciliar, que não há cobertura contratual ou que o paciente deveria tentar outros tratamentos antes.

Essas justificativas não devem ser aceitas automaticamente.

A Lei 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde para permitir a cobertura de tratamentos não incluídos no Rol da ANS quando houver critérios técnicos, como comprovação de eficácia, recomendações de órgãos técnicos ou respaldo científico.

Além disso, a discussão sobre cobertura não pode ignorar a realidade clínica do paciente. Se a doença é coberta pelo contrato, se o medicamento tem prescrição médica, se há indicação terapêutica e se o tratamento foi considerado necessário pelo especialista, a negativa pode ser questionada.

Em casos assim, o ponto central não é apenas saber se o Ajovy aparece ou não em uma lista administrativa. O que precisa ser analisado é se a recusa viola a boa-fé contratual, a função assistencial do plano e o direito do paciente ao tratamento indicado para sua condição.

Ajovy está no Rol da ANS?

A ANS avaliou o fremanezumabe para tratamento preventivo de enxaqueca em adultos refratários a três tratamentos prévios. No processo de atualização do Rol, houve recomendação desfavorável à incorporação, apesar de a própria análise técnica reconhecer evidências de superioridade em relação ao placebo em desfechos como redução de dias de enxaqueca e melhora em escores de incapacidade.

Isso não significa, por si só, que todo plano pode negar o tratamento em qualquer situação. A ausência de incorporação ao Rol não encerra a análise jurídica, principalmente após a Lei 14.454/2022.

Na prática, cada caso deve ser avaliado a partir da prescrição médica, do relatório clínico, do histórico de tratamentos anteriores, da gravidade da enxaqueca, da urgência terapêutica e do motivo formal da negativa.

Unimed, Amil, Bradesco, SulAmérica e outros planos podem negar Ajovy?

A operadora pode até apresentar negativa, mas isso não significa que a recusa seja válida. Casos envolvendo Unimed, Amil, Bradesco Saúde, SulAmérica, NotreDame Intermédica, Porto Seguro, Cassi, Care Plus e outras operadoras precisam ser analisados conforme o contrato, a prescrição médica e a fundamentação da recusa.

O erro mais comum do paciente é aceitar uma negativa verbal. Sempre que o plano recusar o Ajovy, é importante exigir a resposta por escrito, com número de protocolo, data, nome da operadora e motivo específico da negativa.

Esse documento pode ser decisivo para demonstrar a recusa e embasar uma medida administrativa ou judicial.

O plano pode negar Ajovy por ser medicamento de uso domiciliar?

Essa é uma justificativa frequente, mas não deve ser vista como definitiva. O simples fato de o medicamento ser aplicado fora do hospital não elimina automaticamente a obrigação de cobertura, especialmente quando o tratamento é essencial, prescrito por médico e indicado para doença coberta pelo contrato.

Em muitos casos, a negativa baseada em “uso domiciliar” desconsidera a finalidade terapêutica do medicamento e transfere ao paciente um custo que ele não consegue suportar, mesmo pagando mensalmente pelo plano de saúde.

Por isso, a análise jurídica deve observar se houve abusividade, se a cláusula contratual foi interpretada de forma restritiva e se a recusa coloca o paciente em situação de risco ou sofrimento prolongado.

O que fazer quando o plano nega Ajovy?

O primeiro passo é reunir a documentação correta. O relatório médico é o documento mais importante. Ele deve explicar o diagnóstico, a frequência das crises, os tratamentos já utilizados, os motivos da falha terapêutica, a necessidade do Ajovy, a dose prescrita e os riscos de atraso no início ou na continuidade do tratamento.

Também ajudam a fortalecer o caso a receita atualizada, a negativa formal do plano, exames, prontuários, comprovantes de idas ao pronto atendimento, diário de crises, afastamentos do trabalho e documentos que mostrem o impacto da enxaqueca na rotina.

Mesmo sem esses documentos, inicialmente, é possível avaliar uma notificação extrajudicial, um novo pedido administrativo ou uma ação judicial com pedido de tutela de urgência. A tutela de urgência, conhecida popularmente como liminar, pode ser solicitada quando há risco de dano à saúde e necessidade de decisão rápida.

Quanto tempo demora uma ação para conseguir Ajovy?

Não existe prazo garantido, porque cada processo depende da documentação, da urgência, da comarca e da análise do juiz. Porém, quando o caso está bem instruído, com relatório médico circunstanciado e negativa formal do plano, é possível pedir uma decisão urgente logo no início da ação, que pode sair nas primeiras semanas de processo.

O objetivo da liminar é evitar que o paciente espere o fim do processo para começar o tratamento. Em casos de enxaqueca grave, essa espera pode significar novas crises, perda de produtividade, uso excessivo de remédios de alívio e piora importante da qualidade de vida.

Ajovy pelo SUS: é possível?

Embora o foco principal deste artigo seja a cobertura pelo plano de saúde, alguns pacientes também buscam o Ajovy pelo SUS. Nesse caso, a análise é diferente. O fornecimento depende das políticas públicas vigentes, dos protocolos clínicos aplicáveis e da disponibilidade administrativa do medicamento.

Quando o medicamento não é fornecido pela via administrativa, pode ser necessário avaliar pedido judicial contra o Poder Público. Nessa hipótese, normalmente é preciso demonstrar prescrição médica, imprescindibilidade do tratamento, ausência de alternativa eficaz disponível no SUS, incapacidade financeira e respaldo técnico.

Para quem possui plano de saúde ativo, porém, a discussão costuma começar pela operadora, já que ela foi contratada justamente para custear tratamentos de saúde dentro da cobertura assistencial.

Quais são os efeitos colaterais do Ajovy?

A bula informa que as reações adversas mais frequentes são no local da aplicação, como dor, endurecimento, vermelhidão e coceira. Também há menção a reações de hipersensibilidade, como rash cutâneo, prurido e urticária.

Pacientes grávidas, lactantes, idosos, pessoas com doenças cardiovasculares importantes ou outras condições relevantes devem conversar com o médico antes do uso. O papel do advogado não é substituir a avaliação médica, mas garantir que uma indicação legítima, feita por profissional habilitado, não seja recusada de forma abusiva pelo plano.

Ajovy precisa ficar na geladeira?

Sim. A bula orienta que o Ajovy seja conservado sob refrigeração, entre 2°C e 8°C, dentro da embalagem original, protegido da luz, sem congelar e sem agitar. Antes da aplicação, a seringa deve permanecer em temperatura ambiente por cerca de 30 minutos.

Esse detalhe é relevante inclusive em casos judicializados. Quando o plano é obrigado a fornecer o medicamento, a entrega precisa respeitar as condições adequadas de transporte e armazenamento.

Recebeu negativa para Ajovy? Fale com o Backer Faquim Advogados

Se o seu médico prescreveu Ajovy e o plano de saúde negou a cobertura, não aceite a recusa sem análise. A negativa pode ser abusiva, principalmente quando há prescrição médica fundamentada, indicação em bula e histórico de tratamentos anteriores sem resposta adequada.

O Backer Faquim Advogados, escritório localizado em Belo Horizonte e com atendimento em todo o Brasil, atua em casos envolvendo planos de saúde, medicamentos de alto custo e tratamentos negados indevidamente.

Envie pelo WhatsApp a prescrição médica, o relatório do neurologista e a negativa do plano. A equipe analisará a documentação para verificar a melhor estratégia para o seu caso.

WhatsApp: 31 99827-1317